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市医疗保障局2021年工作思路征求意见稿

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责任编辑 发表于 2021-9-23 20:51:23 [显示全部楼层] 回帖奖励 倒序浏览 阅读模式 0 294
2021年,市医疗保障局总体工作思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民为中心的发展思想,聚焦“幸福之城”建设,持续践行“十一个关系”,以“创担当实干的机关、办人民满意的医保”为工作目标,抓好“党建引领线”和“业务提升线”两条主线,着力打造“一核双轨三维四线”医疗保障服务管理体系,“一核”即围绕落实群众医保待遇这一工作核心,做到“一核统领”;“双轨”即打造公共服务为主、社会服务为辅的经办服务网络,做到“双轨并行”;“三维”即延伸智能稽查、精准稽查、联合稽查三个医保监管维度,做到“三维共振”;“四线”即校准支付方式、带量采购、长护服务、价格调控四项医保改革基线,做到“四线发力”。确保2021年全市参加社会医疗保险的市民达到86万人以上,医保基金筹资总额达到18亿元以上,医保基金支出稳定在13亿以内,为胶州打造青岛更高水平开放的强劲引擎、同心同向建设更高水平开放型现代化上合新区贡献医保力量。具体工作思路是:


一、坚持“一核统领”,切实提升医保待遇水平,持续减轻群众就医负担
围绕落实群众医保待遇这一工作核心,坚决贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,完善现行的基本医保、大病保险、全民补充医保、医疗救助等保障层次,促进各类医疗保障待遇互补衔接。着力为参保群众提供普惠保障。提高居民医保筹资标准,将参保居民一、二档财政补贴分别提高到790元/人、710元/人。落实67种降压药、43种降糖药保障政策,确保“两病”门诊报销比例保持在50%以上。落实住院患者“双向转诊”政策,确保目录内职工医保住院费用平均报销90%左右,居民医保住院费用平均报销75%左右。着力为重疾患者提供延伸保障。将严重精神障碍纳入医保门诊大病“精神病”保障范围。针对部分高价药纳入医保目录后医院“一药难求”的问题,扩大定点医院和特供药店“双渠道”供药范围,将15种国家谈判药品纳入“双渠道”供药范围,让群众“买得到、用得上、报得了”,确保享受门诊大病待遇的患者报销比例达到75%以上。着力为困难家庭提供托底保障。将工作重心由医保脱贫攻坚转入常态化帮扶,增强医疗救助托底保障功能,对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员及其中的重度残疾人等困难人群,进一步落实居民大病保险倾斜政策,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例,确保困难群众看病就医个人负担比例在10%以下。
二、坚持“双轨并行”,不断提升经办服务质量,持续改善群众办事体验
全力打造公共服务为主、社会服务为辅的“双轨并行”医保经办服务网络,做到横向全覆盖、纵向全贯通,加快形成以1个市级经办中心“为轴”、12处镇办服务平台“成面”、N家基层医保服务站点“延伸”的“1+12+N”医保经办服务网络。其一,搭建横向全覆盖的公共经办服务平台。积极落实“全省通办、跨省通办”,升级12处镇街医保经办服务窗口职能,按照重心下移、权责一致和按需下放、有序下放原则,将企业基本医疗保险参保登记、门诊大病资格申报受理、生育诊疗费手工报销受理等15项医保公共服务事项下放至服务窗口。开展智能化、标准化建设,打造精品窗口、满意窗口,对“一老一小”等特殊群体,提供暖心服务,提高适老化水平。优化门诊大病服务流程,将办理模式从“患者自己申办”转为“医院主动帮办”,办理时限从“出院后办”改为“提前办”。提高异地就医便捷度,实现医保个人账户异地支付“一卡通行”,推进省内及跨省普通门诊联网直接结算。其二,搭建纵向全贯通的社会经办服务平台。兼顾基层群众办事需求,新建5家工作站,出台医保工作站管理细则,建立准入退出双向机制,确保医保工作站“不仅建起来、还要用起来”。完善定点医药机构“互联网+”服务协议,加快医保电子凭证推广应用,确保100%完成定点医药机构电子凭证结算终端改造。积极推广门诊慢特病“线上问诊”“线上续方”“线上医保结算”“线下送药上门”服务。将政务服务“好差评”情况纳入绩效评价,将群众反映的问题作为优化办事流程、完善办事指南的重要依据。
三、坚持“三维共振”,真正增强基金监管能力,全力维护医保基金安全
始终把维护基金安全作为首要任务,延伸智能稽查、精准稽查、联合稽查三个医保监管维度,聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治,守牢群众的“救命钱”。一是监管媒介着力从“现场检查”向“智能稽查”延伸。推进住院定点医疗机构“互联网+”补充协议落地落实,严格执行定点医院履行协议考核办法,硬化医保协议管理。利用“医保住院监管平台”,建立“人脸数据+身份代码”复合数据库,有效打击虚假住院、挂床住院等违规医疗行为。把基金收缴、待遇结算、基金运行全过程纳入信息系统管理,设置规范化操作权限,落实不相容权限制约要求,提升内控管理水平。二是监管方式着力从“量化筛查”向“精准稽查”延伸。建立住院、门诊大病、异地医疗、长护保险数据模型,每月召开数据分析专题会议,重点对定点医疗机构次均费用、人次人头比等数据进行预警监控,综合运用专项审核、专家审核等方式监管基金,建立医疗机构信用档案,实施失信惩戒。三是监管链条着力从“单方监查”向“联合稽查”延伸。整合监管资源,加强部门联动,健全协同执法、一案多处工作机制,与公安、审计、卫健、市场监管等部门密切合作,采用联合执法、案件移交等方式切实维护行业秩序,用好新闻媒体、社会义务监督员等社会力量,始终保持打击欺诈骗保的高压态势。
四、坚持“四线发力”,不断释放医保改革红利,持续惠及广大参保群众
校准支付方式、带量采购、长护服务、价格调控四项医保改革基线,加快“惠民医保”建设。一是推进医保支付方式改革。落实“两个确保”要求,按规定全力做好参保患者的救治保障和定点医院的支付保障工作。扩大住院单病种结算范围,探索将精神病床日结算费用纳入总控结算,探索建立基金奖惩激励机制,保合理、控违规,推动医保从被动的付费者转为主动的战略购买者。落实青岛市DRG分组付费方案和费率权重测算技术标准,在中心医院、人民医院开展分组付费试运行。二是推进带量采购改革。做好国家第4批和省第1批集中采购药品的落地使用工作,拓宽公立医院医用耗材带量采购的深度与广度,从输液器、留置针等低值耗材,扩大到骨科创伤类的钢板、钢钉等高值耗材。对公立医疗机构采购使用情况定期进行督导,鼓励民营医疗机构参与到药品耗材集中采购,逐步破解看病贵的难题。三是推进长护服务改革。实施长护提升计划,建立长护服务“时间银行”,对农村照护人员培训不少于500人次,争取青岛市农村护理人员培训在胶州率先试点。推进延缓失能失智项目,建设认知症友好社区2家。做好长护机构的护理等级评定工作,确保2家以上机构达到A级。提高护理保险经办智能监管水平,全年享受待遇的失能失智人员达到2000人。四是推进医药服务价格改革。推进医疗服务价格分类管理,公立医疗机构实行政府指导价,非公立医疗机构落实市场调节价。提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务价格,降低医用设备检查治疗和检验价格。强化医疗服务价格监管,严肃查处各种乱收费行为。
五、坚持“党建引领”,不断夯实基层组织基础,切实提高医保治理能力
以提升政治能力为核心,牢固树立“抓党建就是抓全局”的理念,发扬“动车精神”,强化“全轮驱动”,以时不我待、只争朝夕的精神投身医疗保障事业的新征程。一是强化政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神,把党的全面领导落实到医保工作各方面、各环节。坚持党建和业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核,用好“学习强国”等学习教育平台,严格落实“三会一课”制度、组织生活会制度和党建述职评议等制度。扛牢意识形态工作责任,切实提高党员干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力,做到讲政治、知敬畏、存戒惧。二是强化队伍建设。深入实施干部素质能力提升计划,丰富培训形式和培训内容,实现人员培训100%全覆盖。及时将有发展潜力的优秀干部放到重要专项任务中锤炼、重点关键岗位上磨炼、重大斗争实践中历练,促进医保干部成长为多面手。坚持事业为上、以事择人,树立正确用人导向,努力造就一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的高素质医保干部队伍。三是强化纪律建设。推进反“围猎”正风肃纪工程,抓好党规党纪和经常性纪律教育,开展各类警示教育活动。准确运用监督执纪“四种形态”,特别是第一种形态,对党员干部中出现的苗头性、倾向性问题,及时谈话提醒。组织开展岗位廉政风险评估,排查各类廉政风险隐患,强化党员干部廉洁自律意识,切实把好用权“方向盘”、系好廉洁“安全带”。

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